Chinesiologia Eugenio Scibetta Medical

STUDIO: ESERCIZIO E FATICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO SOTTOPOSTO A CHEMIOTERAPIA

Introduzione:
In ambito oncologico si stima che la fatica abbia un’incidenza compresa tra 70-90%, con un coinvolgimento del sesso femminile quasi doppio rispetto a quello maschile. 
La fatica associata al cancro non è solo il sintomo più spesso lamentato dai pazienti, ma è anche quello che ha il maggior impatto sulle attività della vita quotidiana, influendo su aspetti fisici, psicosociali, economici e occupazionali1. Considerata la rilevanza del fenomeno, negli ultimi anni sono comparsi in letteratura diversi studi con l’obiettivo di identificare un valido criterio di valutazione ed un trattamento efficace. 
Il termine “fatica” è stato usato per descrivere uno stato di malessere generale che va dall’astenia all’ esaurimento muscolare. Fisiologicamente viene considerata un’inabilità nel mantenere i normali livelli di rendimento, dovuta ad una maggiore percezione dello sforzo. 
Sebbene non sia ancora conosciuto l’esatto meccanismo che promuove l’insorgenza della fatica nei pazienti affetti da tumore, molteplici sono i meccanismi d’azione: abnorme accumulo di metaboliti a livello muscolare, produzione di citochine (TNF in particolare), alterazioni neuromuscolari, anomala sintesi di ATP, disregolazione della serotonina, attivazione vagale. Anche le cause possono essere diverse: dolore, comorbidità, alterazioni dell’umore, disturbi del sonno, anemia, squilibri nutrizionali, riduzione del- l’attività fisica, farmaci, trattamento oncologico (chirurgico-radioterapico-chemioterapico). 
Quella che insorge in seguito a trattamento chemioterapico si manifesta in quanto le sostanze tossiche presenti nei farmaci utilizza- ti contribuiscono alla sua insorgenza attraverso meccanismi cellulari (pancitopenia e immunosoppressione), meccanismi fisiopatologici (deficit del volume di liquidi, squilibrio idroelettrolitico, deficit nutrizionale) e fattori psicologici come situazioni di stress generalizzato2
Per una completa comprensione della fatica e per quantificarne l’impatto sulla qualità di vita del paziente prima e dopo il trattamento, è utile procedere ad una valutazione sia soggettiva che oggettiva. Per la valutazione soggettiva si ricorre a scale unidimensionali (Scala Analogica Visiva) e multidimensionali (Piper Fatigue Scale, FACT-F, SF-36, MFI-20, FAQ) da somministrare al paziente. Per quanto riguarda la valutazione oggettiva, gli studi presenti in letteratura utilizzano perlopiù test quali il 6-Minute-Walking-Test e la misurazione delle concentrazioni di Ossigeno e CO2 nell’aria espirata durante una pro- va massimale o sub-massimale su cicloergometro o treadmill; altre possibili misure oggettive della fatica sono i test di forza con dinamometro, come il Grip e il Pinch endurance test. 
Lo studio della evoluzione della fatica nel tempo è fondamentale per verificare l’efficacia di un trattamento. Una recente review ha analizzato l’esercizio fisico nella fatica in oncologia, e il training riabilitativo più frequentemente utilizzato ( esercizi aerobici come camminata, cyclette per 15-30 minuti al giorno)3
Il nostro studio ha come obiettivo quello di misurare quantitativa- mente e qualitativamente la fatica in pazienti oncologici sottoposti a trattamento chemioterapico e mettere a confronto l’effetto di una generica attività fisica aerobica con quello di un protocollo di esercizi mirati. 

 

Materiali e metodi 
Nello studio sono state reclutate 11 pazienti di sesso femminile, affette da tumore della mammella, sottoposte a trattamento chirurgico e chemioterapia adiuvante. 
Sono state escluse pazienti affette da significative patologie internistiche, neurologiche e muscoloscheletriche che potevano alterare i risultati dei test funzionali. 
Le pazienti sono state valutate in tre tempi: prima dell’inizio della chemioterapia (T0), a fine del ciclo chemioterapico (T1) e a distanza di 3 mesi (T2). 
Sono stati utilizzati i seguenti indici di outcome: Scala Analogica Visiva (VAS), Questionario FACT-F, Six-Minute-Walking Test, Power Grip endurance con dinamometro. 
La scala FACT-F è formata da 40 items suddivisi in 5 sezioni; quella adottata da noi è composta da 13 items e riguarda la valutazione della fatica e della sua influenza sulla vita quotidiana. Le pazienti dovevano rispondere al questionario relativamente alla loro situazione degli ultimi 7 giorni con un numero compreso tra 0 (corrispondente al termine “per niente”) e 4 (corrispondente al termine “moltissimo”). Il punteggio, corrispondente risulta compreso tra 0 e 52; a maggiore punteggio corrisponde un minore livello di affatica- mento. 
Per quanto riguarda il Six-Minute-Walking Test, abbiamo rilevato a riposo la saturazione di Ossigeno (SaO2) e la Frequenza Cardiaca (Fc) delle pazienti e abbiamo valutato il livello di fatica con la scala di Borg (Tab. I). Quindi è stato chiesto alle pazienti di camminare più rapidamente possibile lungo un corridoio di 30 metri per 6 minuti. Alla fine dei 6 minuti abbiamo misurato la distanza percorsa in metri e abbiamo nuovamente rilevato SaO2, Fc e livello di fatica con la scala di Borg.
 
 
 
 
Infine abbiamo effettuato il Power Grip test per indagare la presa di forza e il decadimento della stessa. Durante il test le pazienti dovevano mantenere il gomito flesso e la mano chiusa su di un dinamometro cilindrico collegato ad un computer che raccoglieva i dati. 
Le pazienti dovevano effettuare tre contrazioni: 2 istantanee con massima forza e una Endurance per 20 secondi. Dopo una valutazione iniziale coi test sopra descritti, le pazienti sono state suddivise random in due gruppi, A e B, che hanno effettuato un protocollo riabilitativo mirato in concomitanza al trattamento chemioterapico. Il gruppo A comprendente 5 pazienti, ha effettua- to esercizi aerobici, di resistenza e di stretching a domicilio per 3 volte a settimana, per 30 minuti; previa istruzione formale per 2 vol- te con il fisioterapista. Al gruppo B comprendente 6 pazienti, è stata consigliata un’attività fisica aerobica generica (camminata o cyclette) da eseguire per 30 minuti al giorno, 3 giorni a settimana. 
Tutte le pazienti sono inoltre state contattate a metà del ciclo chemioterapico-riabilitativo, per valutare il livello di aderenza al pro- gramma. A tale scopo abbiamo utilizzato una scala con punteggio da 0 a 10: 0-3 scarsa aderenza, 4-6 media, 7-10 massima (Tab. II). 
 
Risultati 
Solo 2 pazienti (una in ogni gruppo) hanno per ora terminato il ciclo di chemioterapia e sono state rivalutate in T1; in entrambe abbiamo riscontrato un lieve peggioramento dei parametri oggettivi (6MWT e Grip test), ma una soggettiva sensazione di benessere (miglioramento delle scale VAS e Fact-F). Quando le pazienti sono state contattate a metà circa della CT per conoscere il livello di aderenza agli esercizi assegnati abbiamo riscontrato una differenza tra i due gruppi. Su 5 pazienti del gruppo A: 1 ha avuto una modesta aderenza al programma, 4 hanno avuto un’aderenza elevata; delle 6 pazienti del gruppo B: 1 ha avuto una scarsa aderenza, 3 hanno avuto un’aderenza media e 2 un’aderenza elevata. Per quanto riguarda i restanti risultati, 9 pazienti non hanno ancora terminato il ciclo di CT e verranno quindi successivamente valutate. 
 
Conclusioni 
Anche se i risultati di questo lavoro sono da considerarsi preliminari vista l’esiguità del campione fino ad ora esaminato, emergono due dati importanti:
– la compliance del paziente sembra essere superiore nell’esercizio home-based con iniziale addestramento;
– la seduta di richiamo al termine della CT evita l’errata convinzione che l’esercizio fisico sia legato solo alla durata della CT. 
Il nostro lavoro è comunque finalizzato al perfezionamento di un percorso riabilitativo home-based con il supporto di materiale educativo ( cartaceo e/o elettronico) in pazienti prevalentemente in CT adiuvante. 
Parallelamente il nostro secondo obiettivo sarà di creare un per- corso individuale e personalizzato in ambiente protetto per malati oncologici particolarmente decondizionati in seguito a CT e/o progressione di malattia. 

Bibliografia 
1. Stasi R, Abriani L, Beccaglia P, Terzoli E, Amadori S. Cancer-related fati- gue.Evolving concept in evaluation and treatement. American Cancer Society. 2003. 
2. Iop A, Manfredi AM, Bonura S. Fatigue in cancer patients, receiving che- motherapy: an analysis of published studies. Annals of Oncology 2004;15:712-20. 
3. Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physi- cal exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. Journal of clinical oncology. 2005;3. 
4. ATS Statement: guidelines for the six-minute walk test. March 2002. 
1U.O. Medicina Riabilitativa;
 2Scuola di specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma 
 
Autori
Cosimo Costantino: University of Parma, Parma Italy  
Romina Galvani: Centro Cardinal Ferrari 

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