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LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:ANATOMIA E LESIONI

Introduzione 
La rottura dei legamenti del ginocchio è l’evento traumatico che più colpisce
questa articolazione.
In particolare è importante puntualizzare quanto sia fondamentale il ruolo che riveste il ginocchio nell’economia del funzionamento corporeo: è une delle articolazioni più importanti del corpo umano poiché sorregge il peso ed aiuta la deambulazione creando stabilità.
Patologie o lesioni (come principalmente quella dell’L.C.A) possono creare una serie di problemi che portano, oltre ad arrecare dolore, serie complicazioni su tutto il complesso delle articolazioni basse del corpo.
Le cause più frequenti che provocano instabilità del ginocchio sono le rotture ai legamenti. Tali lesioni, ad esempio quella del legamento crociato anteriore provoca un profondo stato di precarietà nella deambulazione.
Le tecniche di chirurgia moderna, insieme alla ricerca e alla progettazione di nuove modalità di cura, mirano alla ricostruzione ( nel caso di rottura ) o al rafforzamento ( in presenza di una sola lesione ) del legamento.
Al giorno d’oggi, la chirurgia del ginocchio e la riabilitazione con tecniche innovative e mini- invasive riesce a riportare il ginocchio in una condizione di normalità nel caso di questi eventi traumatici.
La ricerca in questo specifico settore ha recentemente compiuto passi da gigante permettendo lo sviluppo, la formazione di figure professionali, quali il chirurgo ortopedico, il fisioterapista e lo scienziato motorio (o chinesiologo), e la preparazione di esse all’uso di tecniche sempre più all’avanguardia.
In particolare, il chirurgo ortopedico nelle operazioni utilizza innesti sia con tendine rotuleo sia con tendini ischiocrurali; il fisioterapista e lo scienziato motorio hanno potuto diminuire i tempi di recupero con il successivo rientro in campo grazie ad un protocollo riabilitativo post-operatorio immediato ed esercizi fisici innovativi.
 
 
Anatomia e funzione articolare del ginocchio
Il ginocchio è l’articolazione intermedia dell’arto inferiore. Il suo normale movimento prevede sei gradi di libertà ( tre traslazioni e tre rotazioni ) che rendono la cinematica di quest’articolazione molto complessa.
Il ginocchio è formato principalmente da due sistemi articolari: l’articolazione femoro-tibiale e l’articolazione femoro-rotulea.
L’articolazione femoro-tibiale è formata dall’estremità distale del femore che si allarga costituendo i due condili, laterale e mediale, che sono sezioni di ellissoidi asimmetrici, separati dalla fossa intercondiloidea.
Ai lati dei condili vi sono due sporgenze, gli epicondili, i quali a differenza degli altri, non sono superfici articolari del femore. I due condili femorali si articolano con la tibia a livello del piatto tibiale, dove si trovano due cavità, una interna ed una esterna, separate dalle spine tibiali.
Tra queste superfici articolari, non perfettamente congruenti, s’interpongono i menischi, due formazioni fibro-cartilaginee semilunari, il cui spessore diminuisce procedendo dall’esterno verso l’interno.
 
L’articolazione femoro-tibiale è stabilizzata da quattro legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA), il legamento crociato posteriore (LCP), il legamento, collaterale mediale e il legamento collaterale laterale, i quali forniscono la stabilità antero-posteriore, medio laterale e rotazionale.
L’articolazione femoro-rotulea è invece costituita dalla troclea femorale, che è una cavità situata anteriormente tra i due condili e dalla faccia posteriore della rotula.
 
La struttura dei legamenti
I legamenti sono robuste strutture fibrose che collegano tra loro due ossa o due parti dello stesso osso. I legamenti hanno funzione stabilizzatrice, impediscono cioè che particolari movimenti o forze esterne derivanti da traumi alterino la posizione delle strutture ai quali sono collegati. Macroscopicamente i legamenti sono organizzati in cordoni o fasci di fibre con diametro, inserzione ossea ed orientamento spaziale diversi gli uni dagli altri. Microscopicamente i legamenti sono costituiti da fibroblasti, fibrociti, collagene di tipo I, elastina, GAG, enzimi, glicoproteine e per il 70% da acqua.
I fibroblasti presiedono alla sintesi della matrice extracellulare, quindi delle fibre di collagene ed elastina e dei proteoglicani. Nei legamenti, i fibrociti hanno l’asse maggiore orientato parallelamente ai fasci della matrice extracellulare e sono più numerosi che nei tendini; l’acqua, trattenuta dai proteoglicani assicura resistenza alla compressione ed alla distrazione del legamento. Il movimento articolare produce un aumento di carico sul legamento con distensione iniziale della componente non fibrillare, a cui segue la distensione iniziale di un numero sempre crescente di fibre;l’interruzione dello stress determina il ritorno allo stato iniziale. Si comporta quindi come ammortizzatore, inoltre se sottoposto a sollecitazioni ripetute e progressivamente crescenti si rinforza, ossia aumenta la resistenza alla rottura.
I legamenti assicurano con la loro presenza il mantenimento di una pressione endoarticolare ideale per la lubrificazione della cartilagine ialina delle epifi da parte del liquido sinoviale.
 
Quindi com’è formato il legamento crociato anteriore?
Quali sono le sue inserzioni?
Il legamento crociato anteriore (LCA) è un legamento robusto, intra-articolare e rivestito dalla membrana sinoviale. Parte dall’eminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso l’alto e indietro fino alla parte posteriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Tra i due crociati è il più lungo: misura infatti mediamente 3,3 cm. E’ costituito da due fasci: quello postero-laterale più sottile e quello antero-mediale più lungo nel suo tragitto orizzontale. Questi fasci sono entrambi in tensione massima in prossimità dell’estensione, anche se hanno stati tensionali diversi in base al grado di flessione del ginocchio.
Il legamento crociato anteriore è innervato dal nervo sciatico popliteo interno; al suo interno si trovano numerosi meccanorecettori. Quest’ultimi sono sensibili a variazioni di ampiezza e velocità nei movimenti. La resistenza del legamento non è costante: in particolare si riduce con l’aumentare dell’età ed aumentata con l’incremento di della velocità di mobilità. Il LCA è la guida meccanica del movimento articolare, è una valida difesa meccanica del movimento articolare, è una valida difesa meccanica nei confronti delle sollecitazioni a cui è sottoposto il ginocchio e rappresenta un sistema di percezione del movimento e della posizione della gamba nello spazio.
 
Come si lesiona il legamento crociato anteriore?
Per via del basso potenziale elastico, il legamento crociato anteriore non può allungarsi più di tanto. Nel caso di uno stiramento eccessivo è possibile che si verifichi una distrazione o addirittura la rottura dello stesso.
Le cause che conducono ad una rottura del LCA sono diverse:
Debolezza muscolare;
Insufficiente resistenza muscolare;
Errato rapporto tra estensori/flessori (specialmente se a favore degli estensori);
Depressione del sistema propriocettivo;
Scarsa capacità coordinativa;
Mancanza di flessibilità;
Le lesioni traumatiche a livello del ginocchio sono facilitate anche da particolari terreni e tipologie di sport praticati. Uno studio ha infatti dimostrato che le lesioni al LCAsono correlate a terreni molto asciutti. I maggiori meccanismi determinanti la lesione del LCA si raccolgono in due tipologie di eventi traumatici:
Lesione da trauma diretto (rare): si verificano in conseguenza ad un impatto articolare contro un corpo esterno (contatto/contrasto) che avviene secondo tre principali meccanismi:
Attraverso un trauma diretto sulla parete laterale del ginocchio che causa una valgo-rotazione esterna;
Attraverso un trauma diretto sulla parete interna del ginocchio che determina una varizzazione forzata in rotazione interna;
Attraverso un trauma diretto nella parte posteriore della gamba che provoca una traslazione anteriore della tibia;
Lesione da trauma indiretto: avvengono in particolar modo se il ginocchio si trova in posizione di ‘’quasi estensione’’ (circa 20° di flessione). Questo avviene perché la stabilità antero-posteriore del ginocchio in questi gradi è totalmente a carico del LCA ed il movimento è scarsamente coadiuvato dagli stabilizzatori secondari;
I quattro principali meccanismi lesivi sono:
Valgo rotazione esterna: il meccanismo traumatico si può verificare durante uno spostamento veloce, una decelerazione seguita da un cambio di direzione o un atterraggio da un salto, specie se monopodalico;
Varo rotazione interna: il meccanismo traumatico può insorgere durante le manovre di cutting (side-stepcutting quando il cambio di direzione viene effettuato verso il lato opposto del piede perno e crossover cutting quando il cambio di direzione viene effettuato verso il lato del piede perno in cui vengono esasperate le posizioni in valgo-rotazione esterna e varo-rotazione interna a ginocchio flesso. In queste fasi oscillanti si può ripetere il meccanismo traumatico di valgo-rotazione esterna o verificarsi una varo-rotazione interna traumatica;
Iperestensione: il meccanismo traumatico può insorgere attraverso un calcio a vuoto o un atterraggio non stabilizzato correttamente, con iperestensione;
Iperflessione: il meccanismo traumatico può insorgere in conseguenza ad un iperflessione del ginocchio, cui segue una potente contrazione del quadricipite nel tentativo di ristabilire la posizione eretta dopo il violento atterraggio;
La probabilità di andare incontro ad una lesione del LCA è maggiore nelle donne, rispetto all’uomo, da quattro a sei volte.
Il motivo di questa aumentata frequenza lesiva risiede nel fatto che le donne presentano alcune differenze anatomo-fisiologiche importanti.
Minor forza muscolare, di conseguenza anche il minor controllo della stabilità risulta inferiore;
Rapporto flessori/estensori più favorevole agli estensori, diminuisce quindi l’azione di difesa degli ischio crurali;
Aumento del tempo di latenza, l’azione del meccanismo propriocettivo e quello difensivo degli hamstring è più lenta;
Maggiore flessibilità e lassità, aumentata l’instabilità del ginocchio;
LCA anatomicamente più piccolo, di conseguenza resiste a tensioni traumaticheminori;
Bacino più largo ad una maggiore extrarotazione della tibia, sono elementi che favoriscono il valgismo del ginocchio e quindi aumentano la predisposizione alla lesione in valgo-rotazione esterna;
 
Clinica e diagnosi
Quindi una volta elencate le modalità di rottura si analizzerà la clinica e la diagnosi:
Dolore grave e duraturo o minimo e transitorio (nelle lesioni isolate) localizzato profondamente nel ginocchio e spesso posterolateralmente;
All’inizio all’articolarità limitata in estensione, per l’insorgenza di dolore in sede posteriore negli ultimi 20° di movimento;
  • Emartro generalmente immmediato
  • Scarsa stabilità
  • Positività dei test di lassità posteriore;
Un buon programma di prevenzione o di recupero funzionale deve tener conto di tutti questi fattori predisponenti, affinchè i risultati del lavoro possano essere all’altezza delle aspettative.
 
Operazione e ricostruzione
Quando un legamento del ginocchio viene lesionato, si manifesta una condizione di instabilità dell’articolazione inferiore. A seconda di vari fattori, quali l’età, il peso o l’attività svolta dal paziente, si decide se intervenire chirurgicamente o meno.
Per esempio, per uno sportivo che subisce una rottura del LCA si opterà quasi sicuramente per la ricostruzione a livello chirurgico, mentre per un soggetto di mezza età, il quale svolge un lavoro sedentario che non richiede movimento, si cercherà di intervenire in diverso modo, con ad esempio un bendaggio ed un programma di rinforzo muscolare.
Le tecniche di ricostruzione chirurgica dei legamenti del ginocchio sono tre (autograft, allograft e legamento artificiale) e vengono operate solo in caso di rottura totale del legamento. La scelta del tipo di intervento va anche fatta esaminando i vari tipi di trauma: per una distorsione del legamento crociato anteriore, che difficilmente va incontro ad una guarigione spontanea, si sceglierà un intervento di tipo chirurgico in artroscopia.
 
 
Bibliografia
  • S.Giannini, R.Buda , L.Zambelli, L.Giurati, L.Fusaro, Ricostruzione artroscopia del legamento crociato anteriore. Indicazioni, tecnica chirurgica e protocollo riabilitativo. Servizio sanitario regionale Emilia-Romagna 2006,1:1-23.
  • Www.fisiobrain.com
  • Www.fisioterapiarobiera.com
  • D.DeCarli, S.Di Giacomo, G.Porcellini. Preparazione atletica e riabilitazione,; 553-628
  • A. Ferrario, G. Battista Monti, G.P. Jelmoni, Traumatologia dello sport- clinica e terapia
  • P. Mariani, slide uniroma4 Lesione LCA e riabilitazione; 169-174
 

ARTICOLO DI: Gherardo Bertocchi Founder e Admin di Scienze Salute e Benessere
 

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