Dati anagrafici:
Nome: _______________________ Cognome: _______________________
Data di nascita: ____/____/________ Residenza: ______________________
Provincia: ____________________ Telefono: ________________________
E-mail: ______________________ Professione: ______________________
Peso: ___ kg Altezza: ___ cm
Anamnesi Conoscitiva:
- Soffre di eventuali allergie? SI NO
- Se si, quali? _________________________________
- E’ a conoscenza di qualunque stato infiammatorio in corso? SI NO
- Se si, di che tipo? _________________________________
- E’ a conoscenza di soffrire di qualunque stato patologico? SI NO
- Se si, quale? _________________________________
- Si è sottoposto ad intervento chirurgico di qualunque tipo negli ultimi 3/6 mesi? SI NO
- Se si, di che tipo? _________________________________
- Se si, quando esattamente? _________________________________
- Soffre di qualsiasi disturbo osseo? SI NO
- Se si, di che tipo? __________________________________
- Prende farmaci? SI NO
- Se si, quali e di che tipo? _________________________________
- E’ in stato di gravidanza? (presunto o confermato) SI NO
- Ha avuto una gravidanza negli ultimi 3 mesi? SI NO
- Se si, quando? __________________________________
- E’ in menopausa? (presunta o confermata) SI NO
- Se si, da quanto? ___________________________________
- Ha il ciclo mestruale regolare? SI NO
- Ha avuto febbre ultimamente? SI NO
- Se si, in quale intervallo di tempo? ___________________________________
Segni Particolari:
- Cefalea
- Vertigini
- Otalgia
- Acufeni
Affaticamento Muscolare
- Mattina
- Pomeriggio
- Sera
Motivi di stress
- Lutto
- Separazione
- Scuola/Lavoro
- La notte riposa? SI NO
- Soffre di bruxismo? SI NO
- Porta il bite? SI NO
- Si sveglia stanco? SI NO
- Svolge un lavoro che le piace? SI NO
- Porta gli occhiali? (eventuali lenti a contatto) SI NO
- Come occupa il tempo libero? ________________________________________________________________________________________________________________________________
Anamnesi Posturale:
- Test Posturale Statico
- Tipo Posturale:
- Anteriore
- Posteriore
- Misto
- Visione sul piano sagittale:
Articolazione tibio-tarsica: ______________________
Articolazione del ginocchio: _____________________
Articolazione coxo-femorale: ____________________
Articolazione scapolo omerale: __________________
Meato acustico esterno: _______________________
- Caso “A” (L3 fuori asse)
Squilibrio di tipo Ascendente
- Caso “B” (C7 fuori asse a sx)
Squilibrio di origine discendente
- Caso “C” (C7 fuori asse a dx)
squilibri ascendenti e discendenti (iperlordotico ed ipercifotico)
- Caso “D” (sistema posturale immaturo)
Soggetto compensato con scoliosi con cinture escluse
- Caso “E” (C7-L3 fuori asse a destra)
Sindrome disarmonica
- Visione sul piano frontale
- Visione Posteriore
Tendine d’Achille: __________________ Cavo Popliteo: __________________
Linea glutea: ______________________ S.I.P.S: _______________________
Triangolo della taglia: _______________
Scapole (angolo inferiore): ___________
Acromion: ________________________
- Visione Anteriore
Collo dell’astragalo: _________________ Rotule: ______________________
S.I.A.S: ___________________________
Triangolo della taglia: ________________
Acromion: _________________________
- Eventuali Dismorfismi riscontrati:
- Rachide:
- scoliosi
- cifosi
- lordosi
- scapole alate
- Bacino:
- retroversione
- antiversione
- Ginocchio
- valgo
- varo
- recurvato
- flesso
- Piede
- piatto
- cavo
- varo
- valgo
- Test Posturale Dinamico
- Test della camminata a piedi nudi (è possibile effettuarlo anche ad occhi chiusi, accentuando l’eventuale disequilibrio)
- Divergente
- Convergente
- Normale
Authors: Dott. Eugenio Isidoro Scibetta Co-Founder & Admin Scienze Salute e Benessere
In collaborazione con: Gherardo Francesco Bertocchi Founder & Admin Scienze Salute e Benessere
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