TRAUMA ALLA CAVIGLIA: PRIMO APPROCCIO

La caviglia e il piede compongono un complesso sistema dinamico di connessione tra l’arto inferiore e il suolo.

Questo meccanismo integrato caviglia-piede deve quindi essere adattabile in qualsiasi tipo di attività svolta, rispettando quindi alcune funzionalità come la flessibilità (per consente di assorbire carichi ripetitivi di sforzi ripetuti o adattarsi a superfici irregolari del terreno) e la resistenza (per sostenere il peso corporeo e la spinta muscolare durante sforzi di intensità come la camminata sostenuta o la corsa) 

Le alterazioni che possono colpire la caviglia possono avere cause secondari molteplici come diabete, lassità legamentosa, artrosi e altre patologie ma ovviamente la percentuale più alta della sintomatologia alla caviglia è causata da traumi meccanici diretti che sono classificati come acuti o cronici.

Il trauma acuto può essere causato da un incidente, quindi un evento isolato, come una distorsione in inversione il che avviene con una certa frequenza o una frattura del processo stiloideo del quinto osso metatarsale oppure una iperestensione dell’alluce. Il trattamento si basa sulla riduzione dell’infiammazione.

Il trauma cronico può derivare invece da un accumulo di stress di entità minore ma costante per un periodo prolungato che appunto cronicizza. La caviglia è quindi da considerarsi un’articolazione molto esposta a traumi di vario tipo, su di essa poggia tutto il peso del corpo e per questo motivo deve essere sempre ben libera in tutti i gradi di movimento. 

I movimenti della caviglia sul piede (articolazione tibiotarsica) sono:

*Flessione dorsale, quando la pianta e le punte dei piedi si sollevano da terra. 

*Flessione plantare, quando si solleva il tallone e si rimane sulle punte. 

*Pronazione, quando si solleva la parte esterna del piede (laterale) e rimane a terra la parte interna (mediale). 

*Supinazione, quando si solleva la parte mediale e la parte laterale rimane a terra. 

La valutazione dopo il trauma spesso consente di individuare il problema, valutando la dolorabilità nella sede della lesione grazie alla diretta palpazione in sede, in corrispondenza dei legamenti, della superficie articolare, dell’intera lunghezza di perone, tibia e calcagno e base del quinto metatarso, senza dimenticare di valutare l’integrità dei tendini d’achille e peroneali.

L’applicazione delle “Ottawa Ankle Rules” (OAR) entro 48 ore dall’evento lesivo è un’ottima alternativa alla radiografia nella valutazione di sospette fratture, così facendo si evita l’esecuzione di radiografie  quando sono assenti tutti i parametri  relativi alla caviglia e al piede, inoltre è bene sapere che le fratture non riconosciute dalle OAR sono anche quelle che non verrebbero nemmeno riconosciute in una radiografia precoce. 

Le linee guida di applicazione del protocollo OAR sono:

-dolore alla palpazione a livello dei 6 cm distali del malleolo esterno 

– dolore alla palpazione a livello dei 6 cm distali del malleolo interno 

-presenza di edema della caviglia talmente importante da interferire con la palpazione di suddette parti ossee 

– incapacità del paziente di caricare il peso sull’arto affetto e di fare 4 passi sia immediatamente dopo il trauma che al momento della visita. 

ll parere del fisioterapista è fondamentale, e il trattamento comporta sempre l’utilizzo di ausili, plantari, rieducazione posturale, taping, stretching specifico, e soprattutto rafforzamento degli arti inferiori e lavoro propriocettivo. È da ricordare che la riattivazione motoria dopo un qualsiasi trauma, incomincia con il rinforzo muscolare, che riduce il rischio di lesioni recidivanti e migliora il recupero. Inoltre poiché si ha la fondamentale necessità di utilizzare il piede, lo stress del complesso caviglia /piede potrà comportare infiammazione e relativo dolore a distretti anatomici anche molto distanti dalla caviglia (ginocchio, anca, zona lombare) per compenso. La terapia nelle fasi iniziali è composta inizialmente dal riposo, poi l’utilizzo di apparecchiature elettromedicali e riabilitazione funzionale come propriocezione, graduale presa del carico e esercizi di spinta in flessione dorsale per una corretta deambulazione. 

La rieducazione propriocettiva deve iniziare il prima possibile, anche se chiaramente non sarà ancora concesso caricare l’arto infortunato verranno svolti esercizi da seduti con l’arto quasi completamente scarico e successivamente verranno introdotti esercizi più complessi soprattutto su superfici che creano instabilità come tavolette propriocettive, pedane bosu ad esempio, elementi a strato tipo materassini.

I primi esercizi per il recupero del trofismo muscolare dovranno avvenire sul piano frontale, per non appesantire le strutture legamentose che molto probabilmente non saranno ancora in grado di sopportare tensioni. 

In seguito, si potrà procedere con esercizi sul piano sagittale, ponendo attenzione alla soglia del dolore del paziente, per non andare a sovraccaricare precocemente l’articolazione.

Gli esercizi per il rinforzo muscolare saranno molto leggeri, divisi in più serie ma con poche ripetizioni e l’attrezzo più usato è l’elastico perché è di facile utilizzo e permette di dosare il carico.

Man mano che la situazione migliorerà e il paziente avrà meno dolore e meno zoppia si potrà  procedere con il complicare il tutto, facendo eseguire nuove sequenze allenanti e sopratutto suddividendo i lavori in modo propedeutico: rinforzo dei muscoli della gamba e rinforzo dei muscoli sulla coscia, soprattutto le parti posteriori. 

Il rinforzo muscolare si potrà ottenere attraverso un percorso curato dalla competenza del Laureato in Scienze motorie che nel suo background avrà appreso svariate tecniche di allenamento con attrezzi anche usati nel fitness come lo step, o l’ausilio di cavigliere, pesi, oppure sfruttando la riabilitazione in acqua e quindi sfruttando la flesso-estensione nuotando, o camminando semplicemente in acqua o con le pinne, o con cavigliere in modo da aumentare la difficoltà della camminata, fino ad eseguire veri e propri blocchi di esercizi in acque basse che riprendono le tecniche dell’acquagym. 

Fondamentale quindi il ruolo del Laureato in Scienze Motorie per un lavoro efficace e piacevole. 

Referenze

-Backman LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and midfoot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22; 326(7386): 417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417 PMCID: PMC149439.

-Platzer W. (2007), “Anatomia umana, atlante tascabile, apparato locomotore”, Ambrosiana, Rozzano (MI).

-Candela V., “La distorsione di caviglia”. Disponibile online all’indirizzo http://www.medicinaescienza.coni.it/
 
-Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, et al Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017; 51:113-125.

AUTORE: Simona Repetto Freelance e Chinesiologa di Scienze Salute Benessere