Modificazioni della composizione corporea
Durante la gravidanza si verificano importanti modifiche nell’organismo materno, finalizzati a creare un ambiente idoneo per la crescita fetale e a preservare la salute della madre fino al momento del parto.
Primariamente si manifestano importanti variazioni nella composizione dei liquidi corporei e nella massa plasmatica circolante.
L’aumento della massa magra è prevalentemente dovuto all’insorgenza della massa fetale (42%) e, per la restante parte, all’utero (17%), alla placenta (10%), alla massa eritrocitaria (14%) e al tessuto mammario (8%).
Modificazioni metaboliche
Durante la gravidanza, il metabolismo glucidico è caratterizzato da una ridotta tolleranza al glucosio. Si presenta, infatti, una progressiva diminuzione della glicemia a digiuno e un lieve aumento della glicemia post‐prandiale, continuando con una riduzione della sensibilità periferica all’insulina e, di conseguenza, con l’aumento della secrezione insulinica da parte delle cellule beta‐pancreatiche. La gravidanza si configura, dunque, come una condizione “diabetogena”.
I grassi sono assorbiti dall’intestino più lentamente in gravidanza, a causa della ridotta circolazione entero‐epatica. Nella prima metà della gravidanza, i grassi vengono accumulati come deposito nell’organismo materno (maggiormente nelle donne magre e primipare), mentre nella seconda metà della gravidanza sono impiegati soprattutto per produrre l’energia necessaria alla crescita fetale, risparmiando così il consumo di carboidrati.
Il colesterolo totale, dopo una iniziale diminuzione nelle prime otto settimane, aumenta sino al termine della gravidanza, con valori che vanno dal 25 al 200% (VLDL 35%; LDL 50‐90%; HDL 10‐25%). L’incremento dei lipidi, nella prima metà della gravidanza, ha lo scopo di aumentare le riserve di grasso che verranno utilizzate poi nella seconda metà della gravidanza sotto forma di acidi grassi.
L’iperlipidemia, in gravidanza, è causata da fattori ormonali quali:
- insulina, che facilita i depositi di grasso;
- estrogeni/progesterone, che stimolano la sintesi di colesterolo e trigliceridi da parte del fegato;
- HDL, che favorisce l’accumulo dei lipidi nei depositi materni nel periodo postprandiale, mentre a digiuno induce lipolisi.
La gravidanza sviluppa una condizione anabolica, che si traduce in ridotta sintesi di urea a causa di una diminuita captazione epatica degli aminoacidi (AA) ematici: dopo il pasto questi aumentano nel sangue e vengono convogliati verso l’unità feto‐placentare, dove verranno utilizzati come fonte sia per la crescita fetale che per l’energia.
Metabolismo energetico in gravidanza
La gravidanza comporta, per le donne normopeso e con uno stile di vita moderatamente attivo, un modesto aumento del fabbisogno calorico, variabile a seconda del trimestre considerato, che può essere raggiunto aumentando in modo bilanciato il consumo di macronutrienti e cioè cercando di mantenere l’equilibrio tra carboidrati, grassi e proteine nei rapporti quantitativi raccomandati dalle Linee Guida Nutrizionali. L’eccesso di calorie durante la gravidanza può essere altrettanto dannoso quanto la loro carenza, soprattutto in donne sovrappeso e obese per le quali aumenta il rischio di esiti avversi per la loro salute, oltre che alla maggiore vulnerabilità del nascituro allo sviluppo di patologie metaboliche in età adulta.
I LARN indicano un fabbisogno aggiuntivo di 69 kcal/die per il primo trimestre, di 266 kcal/die per il secondo e di 496 kcal/die per il terzo trimestre di gravidanza (per un totale di 76.530 kcal complessive).
L’aumento di peso totale al termine della gravidanza dipende dal peso pre-gravidico:
<18,5 (sottopeso): + 12,7-18,1 Kg
>18,5 e < 23,9 (normopeso): + 11,3-15,8 Kg
>25 e < 29,9 (sovrappeso): + 6,8-11,3 Kg
>= 30 (obesità): + 4,9-9 Kg
Fabbisogno di macronutrienti, raccomandazioni per l’assunzione di Carboidrati in gravidanza
• La quota giornaliera di carboidrati non dovrebbe essere inferiore a 175 g, così da garantire un adeguato apporto glucidico sia al cervello materno che fetale.
• Nella scelta degli alimenti a base glucidica, è utile prediligere cereali integrali così da assicurare anche una adeguata quantità di fibre.
• Il consumo di carboidrati semplici (mono e disaccaridi), secondo la recente revisione delle Linee Guida WHO, dovrebbe essere limitato al 10% di tutti i carboidrati consumati e dovrebbe essere anche e soprattutto correlato allo svolgimento di un adeguato livello di attività fisica.
È importante quindi spiegare alla donna che, oltre alla frutta (contenente anch’essa zuccheri semplici), possono essere assunti, a seconda dell’attività fisica svolta, solo una piccola quantità di sostanze zuccherate nella giornata, come ad esempio due cucchiaini di marmellata o miele al mattino, o di zucchero nel caffè.
Raccomandazioni per l’assunzione dei Grassi in gravidanza
La qualità dei lipidi assunti con la dieta è fondamentale per garantire il corretto sviluppo e l’adeguato accrescimento durante tutta l’età evolutiva, dal periodo prenatale fino ai primi mesi di vita. Questo avviene grazie ad un apporto lipidico assicurato attraverso la placenta durante la vita intrauterina e tramite il latte materno dopo la nascita.
Gli acidi grassi essenziali, ed i loro derivati polinsaturi a lunga catena (PUFA), sono importanti componenti strutturali delle membrane, quindi indispensabili nella formazione di nuovi tessuti. Sono detti “essenziali” in quanto l’organismo umano non è in grado di sintetizzarli, pertanto è fondamentale un’adeguata assunzione con la dieta, specie in gravidanza. Poiché lo sviluppo neurocognitivo avviene soprattutto nel 3° trimestre, è proprio in questo particolare periodo che la madre ha più bisogno di questi nutrienti.
L’acido docosaesanoico (DHA) è un acido grasso omega 3, ha un’importante funzione nello sviluppo del sistema nervoso e della retina. Il fabbisogno di DHA aumenta di 100-200 mg al giorno durante gravidanza.
Raccomandazioni per l’assunzione delle Proteine in gravidanza
Il fabbisogno di proteine ha una importanza centrale nel sostegno della sintesi proteica a livello dei tessuti materni e nella crescita fetale, che è massima nel terzo trimestre. Un apporto insufficiente di proteine nella dieta della gestante si associa a futuri potenziali effetti negativi in termini di peso e lunghezza del neonato alla nascita. Le proteine si caratterizzano per qualità (valore nutrizionale), digeribilità ed efficienza di utilizzo. Il livello della qualità proteica di un alimento viene definita tramite il PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) che è il punteggio aminoacidico adeguato per un’ottimale digeribilità.
Le proteine ad alto valore nutrizionale sono quelle che contengono tutti gli aminoacidi, soprattutto quelli essenziali. Queste proteine, in genere, sono quelle contenute negli alimenti di origine animale (carni, latte e derivati, pesce, uova).
Fabbisogno di micronutrienti in gravidanza
I micronutrienti, necessari in piccole quantità nella dieta, sono costituiti da vitamine e minerali, i quali svolgono un ruolo fondamentale in numerose funzioni biologiche; tale compito diventa ancora più importante durante la gravidanza.
I folati rappresentano un complesso vitaminico idrosolubile appartenente al gruppo B e sono contenuti soprattutto nei vegetali a foglia verde, nella frutta fresca e nei cereali. Livelli inadeguati di folati nella dieta possono provocare anemia, leucopenia e trombocitopenia. L’importante e rapido utilizzo di una grande quantità di folati da parte dell’organismo durante la gravidanza ha il fine di costituire le nuove cellule e i tessuti fetali. Per questo motivo, il fabbisogno di questi composti aumenta in maniera esponenziale nel periodo periconcezionale. Le Linee Guida nazionali e internazionali consigliano l’assunzione di 400 μg/die di acido folico almeno trenta giorni prima del concepimento e fino ad almeno tre mesi di gestazione. I livelli di assunzione di riferimento in gravidanza, secondo i LARN, sono incrementati del 50% per le gestanti rispetto alle altre donne in età fertile (600 vs 400 μg/die). Si raccomanda il consumo di 5 porzioni al giorno di frutta e verdura, due porzioni alla settimana di legumi e cercare di preferire, tra i cereali, quelli integrali.
Nella prima fase della gestazione, la vitamina D è coinvolta nella modulazione del sistema immunitario. La vitamina D mediante la regolazione del rilascio di diverse citochine, favorisce l’impianto embrionale, oltre alla regolazione della secrezione di diversi ormoni.
Le fonti alimentari principali di vitamina D sono rappresentati da latte e derivati, uova e pesci (soprattutto i pesci grassi come l’aringa e il salmone).
La supplementazione di vitamina D in Italia non sembra essere necessaria in tutte le donne e può essere consigliata, dopo una valutazione caso per caso, solo in quelle con rischio di ipovitaminosi causata da fattori ambientali o da carenze alimentari.
Coinvolto in numerosi processi enzimatici, il ferro, costituente dell’emoglobina (alla quale è legato per il 65%), della mioglobina e di diversi enzimi, svolge un ruolo essenziale nel trasferimento dell’ossigeno ai tessuti. La carenza di ferro, come è noto, induce anemia sideropenica.
Carne e pesce, ma anche legumi e verdure a foglia verde, costituiscono le principali fonti alimentari di ferro.
Il fabbisogno di ferro in gravidanza aumenta progressivamente fino al terzo mese, parallelamente all’accumulo dello stesso nei tessuti fetali. Durante la gestazione, la carenza di ferro può portare ad una alterazione della crescita e dello sviluppo del feto, ad un aumentato rischio di parto pretermine e ad un basso peso alla nascita.
I livelli di assunzione di ferro consigliati per le donne in gravidanza variano dai 27 mg al giorno, come raccomandato dai LARN, ai 30‐60 mg consigliati dall’OMS.
La supplementazione di ferro ferroso (60-120 mg/die) per via orale è il trattamento di prima scelta in caso di anemia sideropenica.
Il calcio è fondamentale per lo sviluppo neonatale. Il fabbisogno di questo minerale aumenta in modo importante durante la gravidanza e l’allattamento; infatti il fabbisogno fetale varia dai 50 mg/die a metà della gravidanza fino a 330 mg/die al termine. L’aumentato fabbisogno è dovuto ad una maggiore mobilizzazione del calcio dallo scheletro materno, ad un più efficiente assorbimento intestinale e all’elevata ritenzione renale durante l’allattamento.
La supplementazione di calcio non è raccomandata nelle donne normocalcemiche. Potrebbe essere consigliata nelle donne a rischio di ipertensione/preeclampsia oppure nel caso in cui la calcemia e/o l’assunzione alimentare di calcio sia inadeguata. In tali casi, si raccomanda la supplementazione di 1,5-2,0 g/die di calcio dalla ventesima settimana di gestazione fino al termine della gravidanza.
È raccomandato astenersi completamente dall’assunzione di alcol durante il periodo periconcezionale e nel primo trimestre. In seguito, è suggerito astenersi o comunque limitare l’assunzione a non più di 2 bicchieri (un bicchiere = 125 ml) di vino rosso alla settimana.
Inoltre,si consiglia di non assumere più di 200 mg al giorno di caffeina (pari a 2 tazzine di caffè espresso).
Raccomandazioni inerenti all’attività fisica in gravidanza•
Nelle donne sane in gravidanza si raccomanda un’attività aerobica moderata-intensa per 150 minuti/settimana.
• Le donne in gravidanza, che avevano uno stile di vita sedentario prima del concepimento, dovrebbero essere incoraggiate a svolgere progressivamente attività fisica.
• Le attività particolarmente raccomandate, oltre al nuoto e alla camminata, sono: la cyclette, la corsa/jogging, lo yoga, il pilates; sono invece controindicate: equitazione, pattinaggio, sub, sci d’acqua, surf, ginnastica artistica, in generale tutti gli sport a rischio caduta.
Tuttavia, è consigliato rivolgersi ad un professionista del movimento fisico, al fine di poter essere guidate al meglio nello svolgimento dell’attività fisica adeguata al particolare stato psico-fisico della donna.
L’esercizio fisico prolungato o intenso oltre i 45 minuti può provocare ipoglicemia, quindi è bene adeguare l’introito calorico prima di intraprendere questa tipologia di esercizio o ridurre la durata dello stesso.
Referenze
– Bruce KD. Maternal and in utero determinants of type 2 diabetes risk in the young. Curr Diab Rep. 2014;14(1):446.
– Catalano P, de Mouzon SH. Maternal obesity and meta‐ bolic risk to the offspring: why lifestyle interventions may have not achieved the desired outcomes. Int J Obes (Lond). 2015;39(4):642‐9.
– LARN‐Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana‐IV Revisione. SICS Editore, Milano 2014.
– IOM. Institute of Medicine, Food and nutrition Board. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fi‐ ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington DC: National Academy Press. 2005.
– Alvino G, Cetin I. Ruolo degli acidi grassi omega‐3 LC‐PUFA in gravidanza e nell’allattamento. Il Ginecologo. 2008; 3 (1).
– Rosemary A. et al. Nutrient intake values for folate during pregnancy and lactation vary widely around the world. Nutrients. 2013 30;5(10):3920‐47.
– Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements and sup‐ plementation during pregnancy, 2011 Curr Opin Endocri‐ nol Diabetes Obes 18:371‐47.
– Linee guida sigo, Giugno 2018
AUTORE: Miriana Sanzo Freelance e Chinesiologa di Scienze Salute e Benessere
Scienze Salute e Benessere 