MIASTENIA GRAVIS

La Miastenia Grave è una malattia autoimmune che interessa la placca neuromuscolare , la regione di contatto tra nervo e muscolo. In presenza di tale malattia  si verifica un’ alterazione o blocco della trasmissione dell’impulso nervoso a causa dell’impossibilità che l’acetilcolina ha nel legarsi  ai suoi recettori bloccati dagli autoanticorpi. 

Questi infatti sono diretti contro i recettori colinergici, che sono i recettori della giunzione neuromuscolare per il neurotrasmettitore acetilcolina che ha la funzione di stimolare la contrazione muscolare.  

In condizioni normali il meccanismo della contrazione muscolare si svolge con la seguente modalità: la giunzione neuromuscolare (o placca motrice) è la sinapsi che il motoneurone forma con il muscolo scheletrico, cioè una congiunzione tra il sistema nervoso ed i muscoli. 

Fra nervo e muscolo c’è uno spazio sinaptico, il nervo è pre-sinaptico mentre il muscolo è post-sinaptico .

Le sinapsi neuromuscolari regolano quindi la contrazione muscolare mediante l’acetilcolina liberata dalla cellula nervosa mentre sulla membrana della fibra muscolare è presente il recettore per l’acetilcolina (nACh-R). 

Il Recettore dell’acetilcolina è una proteina transmembrana composta da quattro subunità (due alfa, beta e gamma nell’adulto) la cui attivazione da parte dei quanti di aceticolina rilasciati dalla terminazione nervosa sinaptica determina l’attivazione di una cascata di eventi che porta alla contrazione muscolare. 

La contrazione muscolare in condizioni normali si verifica quando sulla membrana post-sinaptica della giunzione neuromuscolare l’acetilcolina si lega al suo recettore specifico e in seguito allo stimolo la fibra muscolare, elettricamente polarizzata, diventa depolarizzata e si contrae. 

La contrazione muscolare è quindi il risultato di una serie di modificazioni intracellulari coordinate ben precise che dà come risultato il movimento della fibra muscolare e, di conseguenza, del muscolo stesso. 

Abbiamo detto che la miastenia grave interessa pertanto la placca neuromuscolare (regione di contatto tra nervo e muscolo), in cui si verifica una alterazione o blocco della trasmissione dell’impulso nervoso a causa dell’impossibilità che l’acetilcolina si leghi ai suoi recettori bloccati dagli autoanticorpi, questi sono diretti contro i recettori colinergici, che sono i recettori della giunzione neuromuscolare per il neurotrasmettitore acetilcolina che ha la funzione di stimolare la contrazione muscolare.

In genere l’anticorpo riconosce un epitopo sito sulla Main Immunogenic Region (MIR) dei recettori dell’acetilcolina; alcuni tipi di anticorpi limitano la capacità dell’acetilcolina di legarsi ai recettori, altri portano alla distruzione dei recettori, attivando la fissazione del complemento; gli anticorpi, che sono di classe IgG, possono formare legami crociati con i recettori che vengono raggruppati sulla membrana muscolare e successivamente internalizzati tramite un processo di endocitosi e quindi degradati; inoltre gli anticorpi possono causare una distruzione complemento-mediata delle superfici post-sinaptiche. La reazione autoimmune riduce notevolmente il numero dei recettori e quindi il numero di fibre muscolari che possono essere attivate durante un movimento.

Nella maggior parte dei casi gli autoanticorpi sono diretti contro il recettore dell’acetilcolina, ma circa il 25-47% dei soggetti risultanti negativi per anticorpi anti AChR sarebbero positivi per gli anti MuSK. 

Gli autoanticorpi contro il recettore MuSK (tirosin chinasico muscolo-specifico) sono prevalentemente IgG4 perciò non sono in grado di attivare il complemento come gli anti-AChR ma potrebbero agire creando una interferenza con il normale raggruppamento dei recettori nicotinici sulla membrana post-sinaptica.

La caratteristica della miastenia è una debolezza muscolare che aumenta durante i periodi di attività e migliora dopo un periodo di riposo.

Il primo sintomo evidente è la debolezza dei muscoli oculomotori, il paziente si lamenta quindi di vederci doppio (diplopia) o ha un abbassamento di una o di entrambe le palpebre (ptosi palpebrale).

In altri casi i primi segni possono essere la difficoltà nella deglutizione e la voce nasale che può diventare quasi incomprensibile, inoltre la contrazione muscolare si svolge con difficoltà, in misura maggiore quanto più essa viene ripetuta, ne deriva così una anomala esauribilità muscolare dopo un’attività intensa o ripetuta che migliora con il riposo. 

Può essere interessato qualsiasi distretto muscolare: i muscoli della motilità oculare, del collo, del volto, del tronco e degli arti, della deglutizione e della respirazione. 

Non sono invece coinvolti né il muscolo cardiaco né la muscolatura liscia. 

La miastenia può insorgere  in entrambi i sessi e a qualunque età, la diagnosi viene formulata con il dosaggio degli anticorpi sierici contro il recettore dell’acetilcolina (AChR), l’elettromiografia, e talvolta il test all’edrofonio EV, che migliora brevemente la debolezza. 

Il trattamento comprende farmaci anticolinesterasici, immunosoppressori, corticosteroidi, plasmaferesi (scambi plasmatici), immunoglobuline e possibilmente la timectomia.

Non è stato finora identificato un patogeno noto per la MG ma più del 25% dei pazienti presenta un timoma (neoplasia del timo sia benigno che maligno). 

Va sottolineato che vi sono nel timo delle cellule di sostegno (mioidi) che esprimono il recettore per l’acetilcolina ed è possibile che nel timo avvenga la perdita della tolleranza immunitaria nei confronti del recettore colinergico, si pensa infatti che il tumore impedisca la corretta maturazione dei linfociti T. 

Altri sintomi che variano in tipo e severità, possono includere instabilità nella stazione eretta, debolezza nelle braccia, nelle mani, nelle dita, nelle gambe e nel collo, cambio dell’espressione facciale. Alcuni pazienti presentano sintomi bulbari, quali disfagia (difficoltà nella deglutizione), voce alterata, spesso nasale (rinolalia), dovuta alla debolezza dei muscoli faringei. 

La difficoltà nella deglutizione può provocare l’ingresso di cibo, bevande o saliva nella laringe con esito in una polmonite ab ingestis.  

Nella miastenia neonatale il feto acquisisce anticorpi da una madre affetta dalla malattia attraverso la placenta ma solitamente i casi di miastenia neonatale sono temporanei e i sintomi normalmente scompaiono entro poche settimane dopo la nascita.

La crisi miastenica, una grave tetraparesi generalizzata o una debolezza dei muscoli respiratori con pericolo di vita, si verifica in circa il 15-20% dei pazienti almeno una volta nella vita è  dovuta a una contemporanea infezione che riattiva il sistema immunitario, per questo la miastenia si associa con una frequenza variabile ad altre malattie autoimmuni, più frequentemente alla tiroidite con presenza di anticorpi anti-tiroide, e  l’artrite reumatoide. 

Oltre che in base ai sintomi clinici, che tipicamente aumentano con movimenti ripetuti e nel corso della giornata, sono molto indicative per la diagnosi la cessazione dei sintomi dopo iniezione di un farmaco che inibisce la degradazione dell’acetilcolina (Test al Tensilon), la dimostrazione di un abbassamento dei potenziali elettrici dei muscoli con stimolazione ripetuta (decremento elettromiografico, test di Desmedt) e la presenza di anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina o meno frequentemente anticorpi anti-MUSK.

È noto che la miastenia non influisce su tutti i muscoli nella stessa misura e mentre alcuni muscoli possono essere chiaramente influenzati dalla malattia, altri muscoli possono funzionare normalmente e possono essere esercitati senza effetti negativi. 

L’attività  fisica continuata sembra mantenere inalterata la funzionalità dei muscoli e il benessere psicologico. 

Diversi studi hanno dimostrato che esiste uno stretto legame tra l’attività fisica di resistenza e l’attività del sistema immunitario.

Durante l’attività fisica sostenuta le contrazioni muscolari stimolano la produzione di citochine infiammatorie come l’interleuchina 6 (IL-6) da parte dei miociti. 

IL-6 può agire come un inibitore delle citochine pro-infiammatorie come TNF- α che è un potente mediatore del danno tissutale. 

IL-6 stimola anche la produzione di IL-10 (citochina anti-infiammatoria) e IL-1ra, generando un ambiente anti-infiammatorio. 

Diversi studi hanno dimostrato un ruolo dell’IL-6 nella riparazione e rigenerazione del tessuto muscolare soprattutto quando rilasciata a basse dosi. 

Si è osservato inoltre che l’IL-6 sia de-regolato nei muscoli dei pazienti affetti da miastenia probabilmente perché gli anticorpi AChR alterano la via di rilascio della IL-6. 

Diversi studi hanno dimostrato che l’attività fisica di resistenza, unitamente al trattamento immunosoppressore, ha un ruolo nell’attenuazione del processo autoimmune ed aiuta il paziente a 

Migliorare le sue capacità fisiche, inoltre dimostrato che anche il livello degli anticorpi AChR, nei pazienti che hanno effettuato questo tipo di attività fisica aerobica, è diminuito nel tempo, ma non è ancora chiaro se tale diminuzione degli anticorpi può essere messa in relazione con l’attività fisica o solo con la terapia 

Immunosoppressiva. 

Nella malattia stabilizzata non si devono temere comunque effetti negativi dell’attività fisica. 

I pazienti possono beneficiare degli adattamenti cardiovascolari, muscolari e immunomodulatori positivi che lo sport produce tuttavia è importante considerare ogni singolo caso e programmare un protocollo sportivo controllato dal Professionista Laureato in Scienze Motorie e specifico per ogni singolo paziente. 

È stato, inoltre, osservato che anche nei pazienti con Miastenia Grave nei primi due anni di insorgenza, periodo in cui sono più comuni esacerbazioni ed instabilità di malattia, l’attività sportiva regolare non ha provocato effetti negativi sull’andamento del processo patologico. 

Un corpo di letteratura scientifica sempre più numeroso ha descritto il ruolo immunomodulatore dell’attività sportiva, restano però da chiarire molti dubbi ed aspettare ulteriori dimostrazioni dalla comunità scientifica.

Referenze

– E. Braunwald et al. “Harrison. Principi di Medicina Interna. XV Edizione”. Vol. II. Edizioni McGraw-Hill. 

– Robbins. “Le Basi Patologiche delle Malattie. VI Edizione”. Vol. I. Edizioni Piccin.

– Birnbaum S. et al. “Marathon and myastenia gravis: a case report”. BMC 
Neurology (2018) 18:145.

AUTORE: Simona Repetto Freelance e Chinesiologa di Scienze Salute e Benessere