Chinesiologia Eugenio Scibetta Medical

SPONDILITE ANCHILOSANTE

Malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce primariamente lo scheletro assiale (colonna e art. sacroiliache), ma anche le articolazioni periferiche (anche, spalle). E’ inclusa fra le spondiloartriti sieronegative.

Epidemiologia:

  • Prevalenza rispetta quella dell’HLAB27 0.25-2%
  • 90-95% SA ha HLAB27
  • Maschi maggiormente affetti delle M:F –> 3-5:1
  • Piu’ frequente II e III decade (<40 anni)
  • Concordanza fra gemelli identici del 50%
  • Associazione con le malattie infiammatorie intestinali (IBD) (fattore di rischio) SA + IBD 50-70% e’ HLAB27
  • Subset di pazienti con esordio precoce prima dei 16 anni con entesiti ed artrite ricorrente agli arti inferiori.

Fisiopatologia

Infiammazione e processo erosivo a carico delle fibrocartilagini e delle entesi. Processo riparativo che esita in fibrosi, calcificazione e neoformazione ossea. Colonna: tessuto infiammatorio fra anello fibroso della cartilagine discale e il margine dell’osso vertebrale. Fibre esterne dell’anulus sostituite da osso –> escrescenza ossea –> sindesmofiti 

  Sacroiliache (SI): margini erosi e sclerotici, sostituiti da tessuto fibrocartilagineo e progressiva ossificazione. Nella fase terminale le SI si saldano. 

Clinica: Modalita’ di esorordio

  • Esordio lento, insidioso
  • Dolore sordo nella regione lombare e/o glutea 
  • Dolore al mattino, migliora con l’esercizio e peggiora a riposo e la notte.
  • Dolore unilaterale e intermittente, diventa bilaterale e persistente con irradiazione posteriore alla coscia fino al ginocchio (sciatica mozza), puo’ alternarsi. 
  • Durata > 3 mesi
  • Rigidità mattutina > 30 min-1h

Clinica:

  • Coinvolgimento ascendente (dai distretti inferiori verso l’alto-colonna cervicale)
  • Cervicalgia con rigidita’ 
  • 25-35% Artrite asimmetrica alle grosse articolazioni – spalle, anche, arti inferiori
  • Entesiti: t. Achilleo, fascia plantare, inserzioni nel calcagno, creste iliache, processi spinosi, manubrio sternale, giunzioni costo-sternali, grandi trocanteri, sinfisi pubica , tubercoli tibiali

Manifestazioni articolari extra-assiali

  • Articolazioni periferiche (mani, polsi, ginocchia) colpite più raramente. Di solito l’artrite è un’oligoartrite asimmetrica e  transitoria, raramente determina erosioni ossee e tende a risolversi senza deformità—> elementi di diagnosi differenziale nei confronti dell’Artrite Reumatoide.
  • Articolazione coxo-femorale: colpita in circa il 30% dei pazienti. Di solito la coxite é bilaterale, di esordio insidioso ed è una delle manifestazioni più invalidanti dalla SA. 
  • Spalla (art. gleno-omerale, acromio-clavicolare, sterno-clavicolare) colpita meno frequentemente.  

Cambiamenti posturali delle forme avanzate

  1. Riduzione della lordosi lombare fino alla scomparsa. Atrofia muscoli glutei.
  2. Cifosi toracica accentuata  protrusione dell’addome. 
  3. Appiattimento della parete anteriore della gabbia toracica con atrofia dei muscoli della gabbia toracica. Respirazione diaframmatica
  4. Cifosi cervicale, spostamento in avanti del collo, sguardo verso l’alto.
  5. Lieve flessione delle anche (anchilosi) e flessione compensatoria delle ginocchia.

Clinica: Anchilosi colonna lombare

Limitazione dei movimenti in flessione avanti e laterale della colonna lombare.

Riduzione dell’espansione della gabbia toracica

Appiattimento o scomparsa della lordosi lombare. Il movimento origina quasi completamente dalle anche piuttosto che dalla colonna.

Clinica: Progressione delle deformità

Serie fotografica per un periodo di 26 anni. Cifosi toracica, perdita della lordosi lombare. Precoce flessione e contratture delle anche e ginocchia e progressiva anchilosi della colonna. Successiva artroplastica delle anche bilaterale che migliorava la postura del paziente. 

Manifestazioni extrarticolari

  • Uveite anteriore (iridociclite) 25-30%: unilaterale, tendenza a recidivare. Dolore, fotofobia e lacrimazione. Se non trattatate possono compromettere la visione.
  • Valvulopatia aortica, formazione tessuto cicatriziale –> insufficienza aortica o aortite
  • Lesioni infiammatorie del colon fino al 60% clinicamente silenti. IBD nel 5-10%
  • Rara amiloidosi e nefropatia da IgA

All’esame obiettivo:

  • Test di Schober: spine iliache postero-superiori- 10cm -paziente in flessione escursione normale > 5 cm —> Verifica la rigidità della colonna  nella flessione
  • Distanza muro-occipite: normale = 0 cm 
  • Distanza mento-sterno: normale = 0 cm 
  • Espansione toracica : differenza tra massima inspirazione ed espirazione forzata misurata al IV spazio intercostale (donne sotto le mammelle). Normale > 5 cm 

Esami bioumorali:

  • HLAB27 + 
  • Aumento degli indici di flogosi: VES, PCR
  • Negativita’ del Fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, anticorpi anti-nucleo

Esami strumentali:

  • Radiografia bacino per sacroiliache
  • Ecografia per membrana sinoviale, tendini
  • RMN e TC valutano le fasi precoci di sacroileite.

La RMN permette di valutare l’edema osseo che corrisponde alla fase iniziale della sacroileite

Criteri di New York

  • 1. Riduzione motilita’ colonna lombare 
  • 2. Dolore colonna lombare di durata > 3 mesi che migliora con l’esercizio e non con riposo 
  • 3. Ridotta espansione gabbia toracica 
  • 4. Sacroileite bilaterale, grado 2 a 4, valutato con radiografia 
  • 5. Sacroileite monolaterale, grado 3 o 4, valutato con radiografia
  • Positivi 4 o 5 e 1,2 o3 

Prognosi:

  • Evoluzione non sfavorevole con periodi di benessere e crisi di riacutizzazione. Complicanze extrarticolari influenzano la prognosi

Terapia:

  • FANS
  • Corticosteroidi
  • Immunosopressori -DMARDs- disease modifying antirheumatic drugs
  • Farmaci Biologici

Esercizio Fisico

Riabilitazione rappresentava l’unico approccio terapeutico per contrastare le modificazione posturali e l’anchilosi prima dell’avvento dei farmaci anti-TNFa.

Ad oggi è riconosciuta l’efficacia degli esercizi a breve e lungo termine e della FKT sul:

  •       grado di mobilità 
  • abilità funzionale del rachide e del torace
  • stato di salute globale
  • qualità della vita
  • Maggiore utilità di esercizi svolti in gruppo rispetto a quelli domiciliari.
  • Migliori risultati con cicli di idrokinesiterapia seguita da FKT. 
  • La FKT attiva o passiva può consistere in: esercizi isometrici, di allungamento o di rinforzo muscolare, di rieducazione posturale o di FKT respiratoria, IKT, rieducazione posturale globale, Mezieres, ginnastiche dolci (Tai Chi, Yoga, Qi Gong)

E’ utile effettuare il più precocemente possibile esercizi di:

  • Mobilizzazione attiva 
  • Tonificazione dei muscoli (addominali, estensori del rachide, glutei, fissatori delle scapole) la cui ipotrofia favorisce le deformità del rachide
  • Allungamento dei muscoli (pettorali, ischio-crurali, la cui retrazione tende a fissare la cifosi dorsale e la flessione delle ginocchia)
  • La FKT respiratoria: mantenere la dinamica costale e nelle fasi avanzate ottimizzare la respirazione addomino-diaframmatica

E’ utile effettuare il più precocemente possibile esercizi di:

  • Idrochinesiterapia (IKT): l’acqua consente l’esecuzione di molti esercizi in scarico, anche nelle fasi acute di malattia dando benefici anche sulla sfera psicologica e intellettiva
  • Le ginnastiche dolci hanno un effetto positivo sullo stato emotivo del paziente permettendo che i benefici dell’esercizio possano esprimersi nelle piene potenzialità
  • La FKT ha lo scopo di alleviare il dolore, mantenere/recuparare la mobilità, prevenire la comparsa di deformazioni e le anchilosi assiali e periferiche 
  • Inizialmente il programma deve essere rivolto alle alterazioni distrettuali come dolore, ipostenia muscolare, limitazione dell’ articolarità, poi potrà essere affrontato un programma globale volto a migliorare lo stato di salute e la capacità aerobica

Referenze


Paola Conigliaro Ricercatore  U.O.C. di Reumatologia Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”; LAUREA SPECIALISTICA in  SCIENZE e TECNICHE delle ATTIVITÀ MOTORIE PREVENTIVE e ADATTATE Corso di Reumatologia

AUTORE: Eugenio Scibetta Co-Founder e Admin di Scienze Salute e Benessere

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