Malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce primariamente lo scheletro assiale (colonna e art. sacroiliache), ma anche le articolazioni periferiche (anche, spalle). E’ inclusa fra le spondiloartriti sieronegative.
Epidemiologia:
- Prevalenza rispetta quella dell’HLAB27 0.25-2%
- 90-95% SA ha HLAB27
- Maschi maggiormente affetti delle M:F –> 3-5:1
- Piu’ frequente II e III decade (<40 anni)
- Concordanza fra gemelli identici del 50%
- Associazione con le malattie infiammatorie intestinali (IBD) (fattore di rischio) SA + IBD 50-70% e’ HLAB27
- Subset di pazienti con esordio precoce prima dei 16 anni con entesiti ed artrite ricorrente agli arti inferiori.
Fisiopatologia
Infiammazione e processo erosivo a carico delle fibrocartilagini e delle entesi. Processo riparativo che esita in fibrosi, calcificazione e neoformazione ossea. Colonna: tessuto infiammatorio fra anello fibroso della cartilagine discale e il margine dell’osso vertebrale. Fibre esterne dell’anulus sostituite da osso –> escrescenza ossea –> sindesmofiti
Sacroiliache (SI): margini erosi e sclerotici, sostituiti da tessuto fibrocartilagineo e progressiva ossificazione. Nella fase terminale le SI si saldano.
Clinica: Modalita’ di esorordio
- Esordio lento, insidioso
- Dolore sordo nella regione lombare e/o glutea
- Dolore al mattino, migliora con l’esercizio e peggiora a riposo e la notte.
- Dolore unilaterale e intermittente, diventa bilaterale e persistente con irradiazione posteriore alla coscia fino al ginocchio (sciatica mozza), puo’ alternarsi.
- Durata > 3 mesi
- Rigidità mattutina > 30 min-1h
Clinica:
- Coinvolgimento ascendente (dai distretti inferiori verso l’alto-colonna cervicale)
- Cervicalgia con rigidita’
- 25-35% Artrite asimmetrica alle grosse articolazioni – spalle, anche, arti inferiori
- Entesiti: t. Achilleo, fascia plantare, inserzioni nel calcagno, creste iliache, processi spinosi, manubrio sternale, giunzioni costo-sternali, grandi trocanteri, sinfisi pubica , tubercoli tibiali
Manifestazioni articolari extra-assiali
- Articolazioni periferiche (mani, polsi, ginocchia) colpite più raramente. Di solito l’artrite è un’oligoartrite asimmetrica e transitoria, raramente determina erosioni ossee e tende a risolversi senza deformità—> elementi di diagnosi differenziale nei confronti dell’Artrite Reumatoide.
- Articolazione coxo-femorale: colpita in circa il 30% dei pazienti. Di solito la coxite é bilaterale, di esordio insidioso ed è una delle manifestazioni più invalidanti dalla SA.
- Spalla (art. gleno-omerale, acromio-clavicolare, sterno-clavicolare) colpita meno frequentemente.
Cambiamenti posturali delle forme avanzate
- Riduzione della lordosi lombare fino alla scomparsa. Atrofia muscoli glutei.
- Cifosi toracica accentuata protrusione dell’addome.
- Appiattimento della parete anteriore della gabbia toracica con atrofia dei muscoli della gabbia toracica. Respirazione diaframmatica
- Cifosi cervicale, spostamento in avanti del collo, sguardo verso l’alto.
- Lieve flessione delle anche (anchilosi) e flessione compensatoria delle ginocchia.
Clinica: Anchilosi colonna lombare
Limitazione dei movimenti in flessione avanti e laterale della colonna lombare.
Riduzione dell’espansione della gabbia toracica
Appiattimento o scomparsa della lordosi lombare. Il movimento origina quasi completamente dalle anche piuttosto che dalla colonna.
Clinica: Progressione delle deformità
Serie fotografica per un periodo di 26 anni. Cifosi toracica, perdita della lordosi lombare. Precoce flessione e contratture delle anche e ginocchia e progressiva anchilosi della colonna. Successiva artroplastica delle anche bilaterale che migliorava la postura del paziente.
Manifestazioni extrarticolari
- Uveite anteriore (iridociclite) 25-30%: unilaterale, tendenza a recidivare. Dolore, fotofobia e lacrimazione. Se non trattatate possono compromettere la visione.
- Valvulopatia aortica, formazione tessuto cicatriziale –> insufficienza aortica o aortite
- Lesioni infiammatorie del colon fino al 60% clinicamente silenti. IBD nel 5-10%
- Rara amiloidosi e nefropatia da IgA
All’esame obiettivo:
- Test di Schober: spine iliache postero-superiori- 10cm -paziente in flessione escursione normale > 5 cm —> Verifica la rigidità della colonna nella flessione
- Distanza muro-occipite: normale = 0 cm
- Distanza mento-sterno: normale = 0 cm
- Espansione toracica : differenza tra massima inspirazione ed espirazione forzata misurata al IV spazio intercostale (donne sotto le mammelle). Normale > 5 cm
Esami bioumorali:
- HLAB27 +
- Aumento degli indici di flogosi: VES, PCR
- Negativita’ del Fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, anticorpi anti-nucleo
Esami strumentali:
- Radiografia bacino per sacroiliache
- Ecografia per membrana sinoviale, tendini
- RMN e TC valutano le fasi precoci di sacroileite.
La RMN permette di valutare l’edema osseo che corrisponde alla fase iniziale della sacroileite
Criteri di New York:
- 1. Riduzione motilita’ colonna lombare
- 2. Dolore colonna lombare di durata > 3 mesi che migliora con l’esercizio e non con riposo
- 3. Ridotta espansione gabbia toracica
- 4. Sacroileite bilaterale, grado 2 a 4, valutato con radiografia
- 5. Sacroileite monolaterale, grado 3 o 4, valutato con radiografia
- Positivi 4 o 5 e 1,2 o3
Prognosi:
- Evoluzione non sfavorevole con periodi di benessere e crisi di riacutizzazione. Complicanze extrarticolari influenzano la prognosi
Terapia:
- FANS
- Corticosteroidi
- Immunosopressori -DMARDs- disease modifying antirheumatic drugs
- Farmaci Biologici
Esercizio Fisico
Riabilitazione rappresentava l’unico approccio terapeutico per contrastare le modificazione posturali e l’anchilosi prima dell’avvento dei farmaci anti-TNFa.
Ad oggi è riconosciuta l’efficacia degli esercizi a breve e lungo termine e della FKT sul:
- grado di mobilità
- abilità funzionale del rachide e del torace
- stato di salute globale
- qualità della vita
- Maggiore utilità di esercizi svolti in gruppo rispetto a quelli domiciliari.
- Migliori risultati con cicli di idrokinesiterapia seguita da FKT.
- La FKT attiva o passiva può consistere in: esercizi isometrici, di allungamento o di rinforzo muscolare, di rieducazione posturale o di FKT respiratoria, IKT, rieducazione posturale globale, Mezieres, ginnastiche dolci (Tai Chi, Yoga, Qi Gong)
E’ utile effettuare il più precocemente possibile esercizi di:
- Mobilizzazione attiva
- Tonificazione dei muscoli (addominali, estensori del rachide, glutei, fissatori delle scapole) la cui ipotrofia favorisce le deformità del rachide
- Allungamento dei muscoli (pettorali, ischio-crurali, la cui retrazione tende a fissare la cifosi dorsale e la flessione delle ginocchia)
- La FKT respiratoria: mantenere la dinamica costale e nelle fasi avanzate ottimizzare la respirazione addomino-diaframmatica
E’ utile effettuare il più precocemente possibile esercizi di:
- Idrochinesiterapia (IKT): l’acqua consente l’esecuzione di molti esercizi in scarico, anche nelle fasi acute di malattia dando benefici anche sulla sfera psicologica e intellettiva
- Le ginnastiche dolci hanno un effetto positivo sullo stato emotivo del paziente permettendo che i benefici dell’esercizio possano esprimersi nelle piene potenzialità
- La FKT ha lo scopo di alleviare il dolore, mantenere/recuparare la mobilità, prevenire la comparsa di deformazioni e le anchilosi assiali e periferiche
- Inizialmente il programma deve essere rivolto alle alterazioni distrettuali come dolore, ipostenia muscolare, limitazione dell’ articolarità, poi potrà essere affrontato un programma globale volto a migliorare lo stato di salute e la capacità aerobica
Referenze
Paola Conigliaro Ricercatore U.O.C. di Reumatologia Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”; LAUREA SPECIALISTICA in SCIENZE e TECNICHE delle ATTIVITÀ MOTORIE PREVENTIVE e ADATTATE Corso di Reumatologia
AUTORE: Eugenio Scibetta Co-Founder e Admin di Scienze Salute e Benessere
Scienze Salute e Benessere 